Pengkajian

Tempat Praktek : ruang Gading
Tanggal Pengkajian : 28 april 2013
Jam : 10.30

1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab (Keluarga)
Nama : ny. S Nama : ny k
Umur : 57 tahun Umur :45 th
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Status Pernikahan : Kawin Status Pernikahan ; kawin
Alamat : Hubungan dengan klien : saudara

Tgl Masuk RS : 23 april 2013
Diagnose medis :tumor mamae dextra
Dokter bedah :dr. Arifin Sp.B
Jenis pembedahan :mastektomi
Nama anestesi :lidokain
Tanggal operasi :26 April 2013

2. Keluhan Utama :

Klien menyatakan nyeri di bagian luka post operasi / luka jahitan pada maame apalagi jika di pegang. Rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk. Dari hasil pengkajian rentan nyeri 1-10 pasien mengatakan skala nyeri 7. Nyeri sering kali timbul saat beraktifitas atau di gunakan miring ke kanan

3. Riwayat Sekarang :

a. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan pada mamae kanan terdapat benjolan sebesar bola bekel yang terasa nyeri jika digerakkan. Awalnya benjolan hanya kecil karena smakin membesar pasien membawanya ke dr. Imron , dari dr imnron diberi obat asam mefenamat 3x1 tablet, dan amoxcilin 3x 1 tablet. Karena tidak sembuh pasien datang ke poli bedah RSUD RAA SOEWONDO PATI pada tanggal 24 april 2013, setelah di lakukan pemeriksaan pasien di diagnosa tumor mamae, TTV pasien saat diperiksa TD 130/80 mmHg, S: 36,4 0 C, N: 80x/mnt, RR : 18x/mnt. dari poli bedah pasien di sarankan untuk rawat inap, pasien memilih ruang gading.

Pasien menjalani operdasi (mastektomi) tanggal 26 April 2013 ± pukul 10.15 WIB dan dibawa menuju bangsal pukul 11.30. Pasien mendapatkan Regional Anestesi (RA) pada bagian mamae dextra. Terdapat luka post operasi tertutup kasa steril berukuran 14 x 5 cm (banyaknya jahitan belum terkaji, karena luka masih baru).

Pasien mengeluhkan nyeri pada luka operasi, pasien tampak meringis kesakitan, nyeri bertambah bila saat bergerak atau bergeser, skala nyeri 7 nyeri seperti di tusuk, pasien tampak keringat dingin, pada pemeriksaan dada didapatkan data tampak adanya luka operasi, terdapat drinase, pasien juga mengatakan tidurnya juga terganggu karena nyerinya tersebut, kantung mata pasien tampak menebal dan pasien tampak sering menguap, , pasien mendapatkan terapi cefotaxim 3x500mg iv, infus RL 20tpm, ketorolak 2x 30 mg,

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien mengatakan bahwa ini pertama kalinya klien dirawat di rumah sakit dengan penyakit tumor mamae. Sebenarnya sudah sejak 6 bulan yang lalu terdapat benjolan di lmamae kanan, klien mengatakan hanya diperiksakan. Di dokter umum di desa pasien, klien mengatakan baru pertam kali ini di rawat di rumah sakit, belum pernah dioperasi .

c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien. Dan dalam keluarga pasien tidak ada yangmenderita penyakit menurun seperti diabetes melitus, hipertensi, pasien juga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular, seperti HIV/AIDS, TBC.

Genogram : -

Keterangan : -
: pasien : meninggal
: laki laki : tinggal satu rumah
: perempuan

4. Pemerikasaan Fisik :

a. Keadaan Umum :

Kesadaran : Composmentis
Vital Sign :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : - Frekuensi : 90 x/m

- Irama : cepat

Respirasi : - Frekuensi : 20x/m

- Irama : regular

Suhu : 36,8°C

b. Kepala :

Bentuk : mesochepal normal tidak ada keluhan
Kulit : bersih tidak ada lesi
Rambut : bersih
Muka : simetris
Mata : simetris

- Palbebra : tidak ada edema
- Conjunctiva : merah muda
- Sclera : tidak anemis
- Pupil : isokor
Diameter ka/ki : 2 mm
Reflek terhadap cahaya : positif
Penggunaan alat Bantu penglihatan : tidak ada

Hidung : normal tidak ada secret
Mulut : normal

- Gigi : bersih
- Bibir : mukosa bibir lembab

c. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe,

d. Tenggorokan : tidak ada faringitis, tidak ada nyeri telan

e. Dada : bentuk normoches, terdapat luka post operasi di mamae kanan, terdapat luka post operasi tertutup kasa steril berukuran 14x5 cm, tidak ada tanda tanda pembengkakan. Kassa terlihat bersih tidak ada cairan yang merembes

1. Paru

- Inspeksi : simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Sonor kanan kiri
- Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan

2. Jantung

- Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
- Palpasi : tidak teraba ictus cordis
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : bunyi S1 dan S2 normal reguler tidak ada suara tambahan

f. Abdomen: bentuk normal tidak ada asites

- Inspeksi : normal
- Auskultasi : peristaltik usus 12 x/menit
- Perkusi : thimpany
- Palpasi : tidak nyeri tekan

g. Genetalia :

- Wanita:

• Labia mayora/minora : bersih
• Flore albuse/keputihan : tidak ada

h. Rektum : tidak ada hemoroid

i. Ekstremitas :

- Atas :

o Kekuatan Otot ka/ki : 5/5
o ROM ka/ki : masih bisa rom, pada tangan kanan terpasang infus RL 20tpm

o Capilary Refill : < 2 detik

- Bawah :

o Kekuatan Otot ka/ki : 5/5
o ROM ka/ki : masih bisa rom
o Capilary Refill : < 2 detik

5. Pengkajian Pola Fungsional Gordon

a. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting
Selama sakit : pasien takut bila penyakitnya bertambah parah

b. Pola nutrisi – metabolik
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu nasi, ikan sayur dan kadang dengan buah, minum 8 gelas air
Selama sakit : pasien makan 3x sehari dengan menu nasi, ikan , sayur dan buah, minum 5 gelas air

c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien BAK 4x sehari dengan warna kuning dan bau yang khas, BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau yang khas
Selama sakit : pasien BAK 4x sehari dengan warna kuning dan bau yang khas, BAB 2x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau yang khas

d. Pola aktivitas – latihan

Kemampuan perawatan diri	Sebelum sakit					Selama sakit
Kemampuan perawatan diri	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
Makan / minum	ü
Toileting	ü							ü
Berpakaian	ü
Mobilitas di TT	ü						ü
Berpindah	ü							ü
Ambulasi / ROM	ü						ü

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

e. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 7-8 jam per hari ,dari jam 21.00- 05.00
Selama sakit : pasien mengatakan tidur 4-5 jam sehari dari jam 21.00-05.00, sering terbangun di malam hari karena nyerinya.

f. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori

1). Konsep diri

a). Body image
Pasien menyatakan dirinya sedang bermasalah dengan penyakitnya namun pasien menerima kondisi yang sedang terjadi dengan tubuhnya.

b). Identitas diri
Pasien dapat menyebutkan identitas diri dan berpenampilan sesuai jenis kelaminnya.
c). Harga diri
Pasien mengatakan tidak malu dengan dirinya, kondisinya saat ini.
d). Peran diri
Pasien menyadari perannya mengurusi keluarga terutama 2 anaknya merasa terganggu karena sedang dirawat di rumah sakit.
e). Ideal diri
Pasca operasi pasien tiduran di atas tempat tidur. Pasien menyadari kalau saat ini tidak bisa menjalankan perannya sebagai kepala keluarga dan pasien ingin cepat sembuh dan segera pulang.
f). Intelektual
Klien mengatakan tidak begitu tahu mengenai tindakan lanjutan setelah operasi dan cara perawatan lukanya. Klien ingin tahu lebih banyak tentang penyakit dan cara perawatan lukanya.Pola persepsi-konsep diri

g. Pola peran dan tanggung jawab
Pasien dengan keluarga dan lingkungan rumah baik. Pasien rajin ikut dalam musyawarah di desa. Hubungan pasien dengan perawat dan tim kesehatan lain juga baik.

h. Pola seksual – reproduksi
Pasien mengatakan dia adalah seorang janda.

i. Pola koping dan toleransi stress
Klien mempunyai koping yang efektif, dalam menghadapi sakitnya klien tegar dan mengikuti anjuran dokter maupun perawat. Klien juga mematuhi program pengobatan penyakitnya

j. Pola nilai dan keyakinan
Sebelum sakit :Pasien mampu melakukan ibadah sesuai dengan agamanya (sholat lima waktu)
selama sakit, tapi hanya berada dia atas tempat tidur dan berdoa untuk kesembuhannya.

k. Hubungan interpersonal
Pasien dengan keluarga dan lingkungan rumah baik. Pasien rajin ikut dalam musyawarah di desa. Hubungan pasien dengan perawat dan tim kesehatan lain juga baik.

6. Pemerikasaan penunjang

Tgl	Jenis Pemeriksaan	Hasil	Nilai Normal
26/4/13	WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW PDW MPV P-LCR	12.0 4.41 12 37.3 84.6 27.2 32.2 267 40.0 9.2 7.9 12.0	4.8 – 10.8 3.7 – 6.5 12 – 17 47 – 75 80 – 99 27 – 31 33.37 150 – 450 35 – 47 9 – 13 7.2 – 11.1 15 – 25

7. Terapi Medis :
Cairan IV : RL 20 tpm
Obat Parenteral : cefotaxim 2x 500 mg
Ketorolac 2x 30 mg

Asuhan keperawatan untuk pasien dengan tumor mamae dextra bisa sobat baca di Diagnosa Askep Pasien Post Operasi Tumor Mamae Dextra (TMD)

Baca juga: